乌鲁木齐市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则

一、职工医保个人账户支付下列费用：

(一)职工医保参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

(二)参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的费用，参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的费用。

二、职工医保门诊共济保障包括以下内容：

(一)普通门诊费用保障(以下简称“普通门诊保障”)。主要保障职工医保参保人员在定点医疗机构门诊进行疾病诊断、疾病治疗所发生的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。

(二)门诊特殊慢性病费用保障(以下简称“门诊慢特病”)。主要保障实行门诊慢特病管理的职工医保参保人员在定点医药机构治疗、购药发生的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。

(三)门诊特殊药品费用保障(以下简称“特殊药品费用保障”)。主要保障职工医保参保人员使用基本医保目录内的特殊药品进行药物治疗，实行“定患者、定医疗机构、定医师”管理，在定点医疗机构门诊或定点零售药店购药发生的药品费用。

(四)门诊日间手术费用保障(以下简称“日间手术”)。主要保障职工医保参保人员在定点医疗机构通过日间手术进行治疗的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。

职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊进行疾病诊断、治疗、购药等发生的政策范围内的医疗费用，单次超过起付线以上的部分，在普通门诊年度限额内由统筹基金按比例给予支付。参保人员一天内在同一医疗机构就医发生的门诊费用，按照一次门诊就医计算普通门诊起付线、统筹基金单次最高支付限额。

(一)普通门诊统筹基金首次起付标准为同级医疗机构首次住院起付线的10%。即：一级(含一级以下)、二级、三级起付线分别为20元、40元、90元。从第二次起降低至首次住院起付线的5%。即：第二次及以后在一级(含一级以下)、二级、三级医疗机构起付线分别为10元、20元、45元。

(二)普通门诊保障在一级(含一级以下)、二级、三级医疗机构的统筹基金支付比例分别为75%、65%、55%，退休人员支付比例分别再提高5个百分点。

(三)普通门诊年度统筹基金最高支付限额为3000元，单次最高支付限额为同级医疗机构首次住院起付线标准。即：一级(含一级以下)、二级、三级医疗机构普通门诊单次最高支付限额分别为200元、400元、900元。

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